Anmeldeformular in die Klinik an der Weissenburg
Erklärung
(erforderlich)
Eine datenschutzrechtliche Aufklärung des Patienten durch den Arzt / Ärztin der Übermittlung der Daten an das Krankenhaus hat stattgefunden.
Anmeldeformular
Titel
Behandelnden Arzt/Ärztin / einweisender Arzt/Ärztin
Vorname
Behandelnden Arzt/Ärztin / einweisender Arzt/Ärztin
(erforderlich)
Nachname
(erforderlich)
Ärztliche Einrichtung / MVZ
Telefon
(erforderlich)
E-Mail Einweiser
(erforderlich)
Patient/Patientin
Vorname
Patient/Patientin
(erforderlich)
Nachname
(erforderlich)
Geburtsdatum
Tag
Geburtsdatum
Monat
Geburtsdatum
(erforderlich)
Jahr (erforderlich)
Geschlecht
(erforderlich)
weiblich
männlich
divers
Adresse
Anschrift
Anschrift Zusatz
Ort
PLZ
Telefon
E-Mail
Krankenkasse
Versicherungsart
gesetzlich
privat
Gewünschte Anbindung
(erforderlich)
Rheumatologie
Schmerztherapie
Gewünschte Betreuung
(erforderlich)
Stationäre Diagnostik und Therapie (Akut /Komplextherapie)
Ambulante Vorstellung in der Ermächtigungsambulanz
ASV (ambulante spezialfachärztliche Versorgung)
Bisherige rheumatologische Behandlung (falls erfolgt) bei:
Diagnosestatus
(erforderlich)
Verdachtsdiagnose
gesicherte rheumatologische Diagnose
Dringlichkeit: (Nur vom Arzt auszufüllen)
(erforderlich)
Akut innerh. von 7-14 Tagen
Mittelfristig innerh. von 2-4 Mon.
planbar > 4 Mon.
Anamnese und Beschwerdekomplex
(erforderlich)
Schmerzhafte Gelenkschwellung
entzündlicher Rückenschmerz
Muskelschwäche
Raynaud Syndrom
Bewegungseinschränkung
Morgensteifigkeit > 30 Minuten
Muskelschmerzen/Myalgien
vaskulitische Hautveränderungen
andere:
Paraklinische Befunde, sofern vorhanden:
Allgemeines Labor z.B. CrP, BSG, CK, Myoglobin usw.:
(erforderlich)
Autoantikörper, z.B. RF, CCP, ANCA, ANA usw.:
(erforderlich)
Bildgebung:
(erforderlich)
Datei
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